ococcus
PBP: Penicillin Binding Protein
ICU: Intensive Care Unit
KDa: Kilo Daltone

فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول: مقدمه و مروري بر مطالعات مشابه 1
1-1- انتروباکترياسه 2
1-2- کلبسيلا 2
1-3- تاريخچه 2
1-4- بيماري زايي کلبسيلا 2
1-5- محل ميکروب کلبسيلا 3
1-6- عفونت بيمارستاني(Nosocomial Infection) و K.pneumoniae 5
1-7- تشخيص آزمايشگاهي کلبسيلا پنمونيه 7
1-8- درمان و پيشگيري کلبسيلا پنمونيه 8
1-9- طبقه بندي آنتي بيوتيک‌ها 9
1-10- آنتي بيوتيکهاي-? لاکتام 9
1-11- پني سيلين‌ها 10
1-12- سفالوسپورين‌ها و سفامايسين‌ها 11
1-13- کارباپنم‌ها 12
1-14- آنتي بيوتيک‌هاي -? لاکتام ديگر 13
1-14-1- آنتي بيوتيک‌هاي -? لاکتام منوسيکليک 13
1-14-1-1- مکانيسم عمل آنتي بيوتيک‌هاي-? لاکتام 14
1-14-2- مکانيسم عمل سفالوسپورين‌ها 14
1-14-3- مکانيسم عمل کارباپنم‌ها 15
1-14-4- مکانيسم عمل -? لاکتام‌هاي منوسيکليک 16
1-14-4-1- مکانيسم مقاومت نسبت به آنتي بيوتيک‌هاي-? لاکتام 16
1-14-4-2- مکانيسم مقاومت نسبت به سفالوسپورين‌ها 17
1-14-4-3- مکانيسم مقاومت نسبت به آنتي بيوتيک‌هاي-?لاكتام منوسيکليک 17
1-14-4-4- مکانيسم مقاومت نسبت به کارباپنم‌ها 18
1-14-5- مهار کنندگان -?لاكتاماز 19
1-14-6- مکانيسم عمل مهار کننده‌هاي-?لاكتاماز 19
1-14-7- بتالاکتامازهاي وسيع الطيف(ESBLs) 20
1-14-7- تاريخچه مختصر بتالاکتامازها 20
1-14-8- انواع بتالاکتامازها 21
1-15- روش تشخيص 25
مروري بر مطالعات گذشته 25
فصل دوم: مواد و روش‌ها 28
2-1- بيان مسئله 29
2-2- اهداف 32
2-2-1- اهداف اصلي طرح 32
2-2-2- اهداف ويژه طرح 32
2-3- سؤالات و فرضيات 33
2-4- نوع و روش مطالعه 33
2-5- روش کار 34
2-5-1- محيط مورد استفاده جهت کشت باکتري 34
2-5-2- محيط کشت‌هاي مورد استفاده جهت تعيين هويت باکتري 34
2-5-3- محيط کشت TSI(Triple Sugar iron agar) 37
2-5-4- محيط اوره(Urea agar) 38
2-5-5- محيط کشت مورد استفاده جهت تعيين ESBLs و سنجش حساسيت باکتري‌ها نسبت به آنتي بيوتيک‌ها: 38
2-6- روش اجراي کار 39
2-6-1- جمع آوري نمونه‌ها 39
2-6-2- سنجش حساسيت باکتري نسبت به آنتي بيوتيک‌ها 39
2-7- آناليز آماري 40
2-8- محدوديت و مشکلات اجرايي طرح 41
2-9- متغيرها 41
فصل سوم: يافته‌ها 42
3-1- نتايج 43
فصل چهارم: بحث، نتيجه گيري و پيشنهادات 66
4-1- بحث 67
4-2- نتيجه گيري 73
4-3- پيشنهادات 73
ABSTRACT 74
فهرست مراجع 75
ضميمه: پرسشنامه 83

فهرست جدول‌ها
عنوان صفحه
جدول 1-1- سفالوسپورين‌ها 12
جدول 1-2- طبقه بندي انزيم‌هاي بتالاکتاماز [11] 23
جدول 3-1- فراواني نسبي آنزيم آنزيم بتالاکتاماز با طيف گسترش يافته در نمونه‌هاي مورد بررسي به روش Double Disk Synergy Test 49
جدول 3-2- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب نوع نمونه 50
جدول 3-3- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب نوع بخش 51
جدول 3-4- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب سن 52
جدول 3-5- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب جنس 53
جدول 3-6- فراواني نسبي مقاومت سويه‌هاي K.pneumoniae به آنتي بيوتيک‌هاي مختلف به روش ديسک ديفيوژن 54
جدول 3-7- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به جنتامايسين 55
جدول 3-8- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به کوتيموکسازول 56
جدول 3-9- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به آمپي سيلين 57
جدول 3-10- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به سيپروفلوکساسين 58
جدول 3-11- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به پيپراسيلين 59
جدول 3-12- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به سفوتاکسيم 60
جدول 3-13- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به سفپيم 61
جدول 3-14- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به آموکسي سيلين/کلاولانات 62
جدول 3-15- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به سفتازيديم 63
جدول 3-16- فراواني نسبي آنزيم ESBLs در نمونه‌هاي مورد بررسي بر حسب مقاومت به ايمي پنم 64

فهرست شكل‌ها
عنوان صفحه
شكل 3-1- نتايج آزمايش combination disk جهت تشخيص ESBLs 65

فصل اول: مقدمه و مروري بر مطالعات مشابه

1-1- انتروباکترياسه
انتروباکترياسه‌ها بزرگترين مجموعه ناهمگون از باسيل‌هاي گرم منفي در پزشکي مي باشند که حدود 40 جنس و 150 گونه از آنها شناسايي شده است. اين مجموعه به عنوان قسمتي از فلور نرمال روده اي بيشتر حيوانات و انسان‌ها هستند. اين باکتري‌ها در انسان مسئول 30 تا 35 درصد از سپتي سمي‌ها، بيش از 70 درصد از عفونت‌هاي ادراري و بسياري از عفونت‌هاي روده اي مي باشند. بعضي از انواع آن‌ها شامل E.Coli، Klebsiella ، Proteus ، Salmonella و Shigella ميباشد. تمامي اعضاي گروه انتروباکترياسه در شرايط هوازي و بي هوازي رشد مي‌کنند[1].
1-2- کلبسيلا
کلبسيلا باکتري گرم منفي ميله اي شکل، غير متحرک و داراي کپسول پلي ساکاريدي است که اين کپسول تمام سطح سلول را مي پوشاند و عليه بسياري از مکانيسم‌هاي دفاعي ميزبان مقاومت ايجاد مي کند. اعضاي جنس کلبسيلا دو نوع آنتي ژن ليپو پلي ساکاريد (آنتي ژنo ) و پلي ساکاريد کپسولي (آنتي ژنk ) رادر سطح سلول‌هاي خود بيان مي‌کنند[2].
1-3- تاريخچه
جنس کلبسيلا عضوي از تيره کلبسيله و از خانواده انتروباکترياسه است. در قرن 19 اين ارگانسيم توسط Edvin klebs کشف شد و به همين خاطر کلبسيلا که برگرفته از اسم اين ميکروبيولوژيست آلماني مي باشد نام گرفت[2].
1-4- بيماري زايي کلبسيلا
فاکتورهاي ويرولانس در گونه‌هاي کلبسيلا عبارتند از:
1.کپسول
کپسول موجود در کلبسيلا پلي ساکاريدي (cps) است که تمام سطح سلول را مي پوشاند و مقاومت باکتري را بر عليه بسياري از مکانيسم‌هاي دفاعي ميزبان فراهم مي کند که از فاگوسيتوز جلوگيري مي کند و داراي خاصيت انتي ژني ضعيفي است و در اتصال باکترها به ميزبان نقش دارد .
2.پيلي يا فمبريه
فمبريه‌ها برامدگي‌هاي روي سطح باکتري هستند که عامل چسبيدن ارگانيسم به دستگاه تنفسي، دستگاه معدي-روده اي و سلول‌هاي موکوسي سيستم ادراري هستند.
3.سيدروفورها
بسياري از باکتري‌ها براي به دست آوردن آهن مورد نيازشان در بدن ميزبان مواد شلاته کننده آهن با وزن مولکولي پايين و افينيتي بالا به نام سيدروفورها را ترشح مي کنند که قادر است به شکل رقابتي آهن متصل به پروتئين‌ها را جذب نمايد.
4.توکسين
سويه‌هاي توليد کننده انتروتوکسين از بيماران مبتلا به اسپروي گرمسيري1 جدا سازي شده اند. اين توکسين مشابه با توکسين‌هاي LT2 وST3 در E.coli است. در سويه‌هاي K.pneumoniae توليد انتروتوکسين وابسته به پلاسميد است [2].
1-5- محل ميکروب کلبسيلا
محل معمولي کلونيزاسيون اين باکتري در انسان سالم دستگاه معدي-روده اي، چشم، دستگاه تنفسي و دستگاه ادراري-تناسلي است. K.pneumoniae به عنوان يک ميکرو ارگانسيم ساپروفيت در نازوفارنکس و مجراي گوارشي انسان وجود دارد. از آن جايکه بر روي پوست انسان شرايط مناسبي براي رشد باکتري‌هاي گرم منفي وجود ندارد، کلبسيلا به ندرت در آن ناحيه مشاهده شده و به عنوان فلور موقتي در نظر گرفته ميشود. کلبسيلاها جزء باسيل‌هاي روده اي به حساب مي آيند. به طور کلي هنگامي که اين باکتري‌ها در روده به سر مي برند زندگي هم سفره دارند. از اين رو ساکن شدن آنها در اين محل مخزن يا منبعي براي آلودگي و توليد بيماري در ساير نقاط از جمله شش‌ها و مجراي ادراري محسوب مي باشد[2].
بيماري‌هاي کلينيکي کلبسيلا:
جنس کلبسيلا داراي چندين گونه مي باشد. مهمترين آن‌ها K.pneumoniae است که قبلا به عنوان علت پنوموني لوبار کلاسيک شناخته ميشد.
K.pneumoniae: عامل پنوموني(در ريه تراکم همراه با نکروز و خون ريزي شديد به وجود مي آورد که افراد الکلي و افراد داراي اختلال پاکسازي ريوي بيشتر در معرض پنوموني هستند)، سپسيس(عامل اصلي سپتي سمي بخش کودکان بيمارستاني)، عفونت‌هاي بيمارستاني و عفونت دستگاه ادراري است.
K.ozaenae: عامل رينيت آتروفيک است که باعث آتروفي بد بو و پيشرونده لايه مخاطي بيني مي شد.
K.scleromatis: در بيماران مبتلا به رينواسکلروما(بيماري تخريبي گرانولوماي بيني و حلق مي باشد)به دست آمده است.
K.oxytoca: عامل عفونت‌هاي بيمارستاني که در ابتدا تحت عنوان کلبسيلا پنموني اندول مثبت تقسيم بندي مي شود.
K.planticula: يک ارگانيسم محيطي است اما در عفونت‌هاي دستگاه ادراري و عفونت‌هاي زخم شرکت مي کند.
K.granolomatis: عامل گرانولوم اينگوئينال است که مجراي گرانولوماتوز روي ناحيه اينگوئينال و ژنيتال ايجاد مي نمايد[2].
1-6- عفونت بيمارستاني(Nosocomial Infection) و K.pneumoniae
عنوان nosocomial يا عفونت كسب شده ازبيمارستان به بروز يك بيماري جديد )بدون ارتباط بابيماري اصلي فرد بيمار)، به دنبال درمان شخص در بيمارستان اطلاق مي‌گردد[3]. عفونت بيمارستاني، در تمام بخش‌هاي بيمارستان بخصوص بخش مراقبت‌هاي ويژه(ICU) يكي از مهمترين مشكلات محسوب مي‌ شود . يك راه طبقه بندي عفونت‌ها در ICU ، براساس معيار زمان مي‌باشد و بروز عفونت پس از 48 ساعت از پذيرش در ICU ، عفونت بيمارستاني در نظرگرفته مي‌شود[4]. راه ديگر طبقه بندي، بر اساس حالت حاملين مي‌باشد كه در اين طبقه بندي، عفونت آندوژن اوليه هم توسط باكتري‌هاي فلور نرمال بيمار مثل streptococcus pneumonia و هم توسط ميكروارگانيسم‌هاي بيماريزا مثل باسيل‌هاي گرم منفي ايجاد مي‌شود[4، 3] كه در زمان ارجاع بيمار به ICU توسط بيمار حمل شده است. عفونت آندوژن ثانويه توسط ميكروارگانيسم‌هايي بروز مي نمايد که بعد از پذيرش در ICU كسب شده باشند که معمولا اين ارگانيسم‌ها به گروه باكتري‌هاي غيرمعمول مثل باسيل‌هاي گرم منفي هوازي Aerobic Gram Negative Bacilli(AGNB) و(MRSA) methicillin resistant staphylococcus aureus تعلق دارند . گروه دوم غالباً از طريق دستهاي شسته نشده حاملين يعني پرسنل بيمارستاني از يك بيمار به بيمار ديگر انتقال مي‌يابند . در حالي كه ايجاد عفونت در دو روز اول به دليل انكوبه شدن عامل عفونت در بيمار، در زمان ورود به بيمارستان مي‌باشد . بدين ترتيب 40 سال بعد از معرفي بخش مراقبت ويژه، شستشوي دست‌ها يك اصل كلي در عفونت بيمارستاني محسوب مي‌شود و وجود عفونت شاخص عدم رعايت اين اصل كلي در نظر گرفته مي‌شود[4]. ازسال 1960 تاكنون، عدم تغيير در ميزان شيوع پنوموني و سپتي سمي در بيماران بستري در ICU ، نشان دهنده اين امراست كه شستشوي دست‌ها در بيمارستان‌ها با شكست مواجه شده است[5]. يكي از مهمترين مشكلات در مورد عفونت‌هاي بيمارستاني، انتشار قطعي مقاومت دارويي مي‌باشد . مقاومت نسبت به عوامل ضدميكروبي، در بين انواع زيادي از پاتوژن‌ها، به خصوص پاتوژن‌هاي دخيل در عفونت‌هاي بيمارستاني انتشار يافته است كه به مشكل شدن درمان عفونت‌ها منجر مي‌گردد.

دیدگاهتان را بنویسید