بتالاكتام‌ها به خصوص آنتي بيوتيك‌هاي وسيع الطيف مقاوم مي‌باشند توليد مي‌شود.
NDM-1 يك ژن پلاسميدي مي‌باشد؛ كه مي‌تواند از يك ارگانيسم به ارگانيسم ديگر از طريق كانجوگاسيون منتقل شود [42، 41].
NDM-1 اولين با در سال 2008 از كلبسيلا پنومونيه و اشريشيا كلي كه هر دو با هم از يك بيمار بعد از بازگشت از هند پس از بستري در بيمارستان New Delhi شناسايي شد [32].
مثل همه متالوبتالاكتاماز‌ها NDM-1 آنتي بيوتيك‌هاي بتالاكتام به جز مونوباكتام را هيدروليز مي‌كند [42].
1-2-24- ديگر تيپ‌هاي متالوبتالاکتاماز
در سال 1997 اولين SPM-1 از سودوموناس آئروژينوزا از يك دختر 4ساله مبتلا به بيماري لوكوسمي در برزيل جداسازي و شناسايي شد [42].
اولين GIM-1 در آلمان و اولين SIM-1 دركره از ايزوله اسينتو باكتر جداسازي و شناسايي شدند [42، 44].
1-2-24-1- روش‌هاي تشخيص متالوبتالاکتاماز
ظهور فزاينده Pseudomonas هاي توليد كننده آنزيم‌هاي MBL، ايجاد روش‌هاي آزمايشگاهي مناسب را به صورت نياز مبرم رشته ميكروب شناسي درآورده است [45].
1-2-24-2- سنجس حساسيت) آنتي بيوگرام)
معمولا جهت بررسي فنوتيپي حضور متالوبتالاكتامازها لازم است. سنجش حساسيت نسبت به يكي از كارباپنم‌ها به روش ديسك ديفيوژن انجام شود . وجود مقاومت نشان دهنده استفاده باكتري از يكي از روش‌هاي مقاومت به كارباپنم‌ها مي‌باشد.
محصولات كارباپنمازها صفات فنوتيپك جديدي از جمله ارائه آنزيم ، ميزان بيان آن و ايجاد مكانيسم‌هاي مقاومت جديد را به ارگانيسم‌هاي حامل خود مي‌دهند [47، 46].
1-2-24-3- روش E.Test به وسيله نوار MBL
براي جداسازي و شناسايي سويه‌هاي توليد كننده متالوبتالاكتاماز از نوارهاي MBL E.Test استفاده مي‌شود . به جهت آساني استفاده براي آزمايشگاه‌هاي ميكروبيولوژي نوار MBL پيشنهاد مي‌شود؛ اما به دليل هزينه بالا استفاده از آن محدود مي‌باشد.
اين نوارها از دو نيمه تشكيل شده اند، در يك نيمه (IP) گرادياني از غلظت‌هاي مختلف ايمي پنم ودر نيمه ديگر (IPI) گرادياني از غلظت‌هاي مختلف ايمي پنم همراه با غلظت ثابتي از EDTA قرار دارد. تفسير E.Test به وسيله نوار MBL به صورت كاهش 3 رقت يا بيشتر MIC ايمي پنم در حضور EDTA يا اگر نسبت IP به IPI بزرگتر يا مساوي 8 شود، نشان دهنده توليد آنزيم متالوبتالاكتاماز مي‌باشد [48].

مروري بر مطالعات گذشته
دکتر پرويز مهاجري در 1380 در کرمانشاه، از 50 نمونه باليني سودوموناس آئروژينوزا که از سه مرکز آموزشي درماني شهر کرمانشاه جمع آوري شده بود به اين نتيجه رسيدند که ميزان مقاومت به آنتي بيوتيکهاي آميکاسين46 درصد، آزلوسيلين90 درصد، آزترئونام 40 درصد، کاربني سيلين 98 درصد، سفتازيديم 10 درصد، سيپروفلوکساسين 52 درصد، جنتامايسين38 درصد، ايمي پنم 50 درصد ، مزلوسيلين 72 درصد، نورفلوکساسين80 درصد، تيکارسين 52 درصد و توبرامايسين 38 درصد تعيين کرد. در اين مطالعه، ايمي پنم موثرترين دارو عليه سويه‌هاي باليني سودوموناس آئروژينوزا بود [49].
دکتر فرشته شاهچراغي و همکاران در سال 1384 درتهران در رابطه با آنزيم متالوبتالاكتاماز و تعيين ميزان مقاومت نسبت به آنتي بيوتيك‌هاي سفتازيديم و ايمي پنم سويه‌هاي پسودوموناس آئروژينوزاي مقاوم جدا شده از نمونه‌هاي كلينيكي از بيمارستانهاي امام خميني و مركز طبي كودكان مطالعه اي انجام دادند که به اين نتيجه رسيدند که در اين مطالعه توصيفي الگوي مقاومت دارويي 350 سويه پسودوموناس آئروژينوزا نسبت به آنتي بيوتيك‌ها مختلف با استفاده از روش ديسك ديفيوژن مورد بررسي قرار گرفت و جهت بررسي آنزيم متالوبتالاكتاماز از روش دبل ديسك ديفيوژن استفاده گرديد. پسودومونا آئروژينوزا نسبت به ايمي پنم بيشترين حساسيت و نسبت به سفتي زوكسيم بيشترين مقاومت را داشت . در 43 % سويه‌هايMIC مي‌باشند [50].
پاوي شکا (Pawe Sacha) و همکاران در سال 2007 در لهستان 7 ايزوله سودوموناس آئروژينوزا با مقاومت چندگانه دارويي جدا کردند و به اين نتيجه رسيدند که به ايميپنم و مروپنم مقاوم بودند. از ميان آنها، دو ايزوله به کارباپنم‌ها نيزمقاوم بودند و متالوبتالاکتاماز توليد ميکردند که ژن آن روي پلاسميد قرار داشت [51].
دکتر سعيد سپهري‌سرشت و همکارانش در سال 1386 در تهران، 80 ايزوله از سودوموناس آئروژينوزا را از بيماران بستري در بيمارستان سوختگي مطهري جدا کردند و به اين نتيجه رسيدند که توليد بتالاکتاماز توسط همه سويه‌هاي سودوموناس آئروژينوزا (100%) مثبت بود. اغلب سويه‌ها (5/97%) داراي يک تا سه باند پلاسميدي بر روي ژل آگاروز بودند. نتايج نشان داد که سويه‌هاي توليد کننده بتالاکتاماز سودوموناس آئروژينوزا در بيمارستان سوختگي مطهري غالب هستند و در اين سويه‌ها توليد بتالاکتاماز با واسطه پلاسميد صورت مي‌گيرد [52].
آمي وارايا(َAmi varaiya) و همکاران در سال 2008 در ماهاراشاتراي هند در رابطه با شيوع متالوبتالاکتاماز توليد شده توسط سودوموناس آئروژينوزا در بيماران ديابتي و سرطاني به اين نتيجه رسيدند که از ميان 230 نمونه سودوموناس آئروژينوزاي جدا شده، 60 نمونه(26%) مقاوم به کارباپنم‌ها (هم ايمي پنم و هم مروپنم) بودند [53].
شجاع پور و همکاران در ايران در سال 1387در شهرکرد، تحقيقي تحت عنوان شيوع ژن بتالاکتاماز
TEM_1 در سويه‌هاي باليني پسودوموناس آئروژينوزاي جدا شده از عفونت‌هاي سوختگي توسط روش PCR دوگانه انجام دادند به اين نتيجه رسيدند که در اين بررسي توصيفي- تحليلي، 175 ايزوله باکتري پسودوموناس آئروژينوزا که از بيماران سوختگي بستري در بخش سوختگي جمع آوري شده بود، مورد بررسي باکتريولوژيک قرار گرفت. نمونه‌ها بر طبق روش‌هاي استاندارد، کشت و شناسايي گرديدند. در اين مطالعه، از مجموع 175 ايزوله پسودوموناس آئروژينوزا، در 66 ايزوله (37.7 درصد) فتوتيپ بتالاکتاماز وسيع الطيف مثبت مشاهده شد که از اين تعداد، 15.5 درصد داراي ژن مقاومت بتالاکتاماز TEM_1 بودند [54].
دکتر ويپول خاخار( Dr. Vipul M Khakhkhar) و همکاران در سال 2008 در رابطه با تشخيص آنزيم‌هاي متالو بتالاکتامازهاي توليد سودوموناس آئروژينوزا جدا شده از نمونه‌هاي باليني‌هاي مختلف به اين نتيجه رسيدند که در ميان 135 سوش سودوموناس ايروژينوزا جدا شده 19.26% مقاوم به کارباپنم 11.11% آنزيم متالو بتالکتاماز توليد کردند [55].
ديبا بشير Deeba Bashir)) و همکاران در سال 2011 در کشمير هند در رابطه با متالوبتالاکتاماز توليد شده توسط سودوموناس آئروژينوزا در بخش مراقبت بيمارستان به اين نتيجه رسيدند که از ميان 283 نمونه جدا شده,38 نمونه(13.42%) مقاوم به ايمپنم بود [56].
محمد زبير(Mohammad zubair) و همکاران در سال 2011 در هند در رابطه با شيوع متالوبتالاکتاماز جدا شده از سودوموناس آئروژينوزا بيماران پاي ديابتي به اين نتيجه رسيدند که از ميان 40 نمونه جدا شده 22 نمونه(50%) مقاوم به کارباپنم(ايمي پنم) بود [57].
عنايت الله کلانتر و همکاران در سال 1391 در رابطه با بروز و الگوي حساسيت متالو بتالاکتاماز‌هاي جدا شده از پسودوموناس آئروژينوزاي از بين 145 بيمار سوختگي بستري شده در بخش سوختگي بيمارستان توحيد در استان کردستان به اين نتيجه رسيدند که 100 سوش پسودوموناس آئروژينوزاي شناسايي شد که 100% به آمپيسيلين مقاوم,22% داراي آنزيم متالو بتالاکتاماز و 8% به ايمي پنم مقاوم بودند [58].

فصل دوم: مواد و روش‌ها

2-1 بيان مسئله و اهميت موضوع
P. aeruginosa يک باسيل گرم منفي است که بعنوان پاتوژن فرصت طلب در بيماران دچار اختلال سيستم دفاعي شناخته مي‌شود [59] و مهم ترين عامل ايجاد کننده عفونت‌هاي جدي در بيما ران دچار زخم سوختگي است [60].
معرفي کارباپنمها به دنياي پزشکي يک امتياز بزرگ جهت درمان عفونت‌هاي جدي باکتريايي که توسط باکتري‌هاي مقاوم به بتالاکتامها ايجاد مي‌شود [0]محسوب مي‌شود که علت آن طيف وسيع فعاليت آنها و پايداري شان در برابر اکثر آنزيم‌هاي بتالاکتاماز مي‌باشد [61]. مقاومت به کارباپنم‌ها در گونه‌هاي غير تخميري مانند P. aeruginosa بيشتر مشاهده شده است . شايعترين مکانيسم‌هاي مقاومت به دليل کاهش نفوذ دارو و توليد بتالاکتامازهاي هيدروليز کننده کارباپنم‌ها است [62]. متالوبتالاکتامازها (MBL) آنزيم‌هايي هستند که توسط باسيل‌هاي گرم منفي غير تخميري مانند P. aeruginosa توليد شده و اين سويه‌ها را نسبت به ايمي پنم مقاوم مي‌سازد در نتيجه سودوموناس‌هاي حامل ژنهاي متالوبتالاکتاماز يک تهديد کلينيکي جدي بشمار مي‌آيند [63]. متالوبتالاکتامازها اولين بار در ژاپن در سال 1991 گزارش شد و سپس در نواحي مختلف دنيا نيز شناسايي و گزارش گرديد [64]. اين آنزيمها در گروه 3 طبقه بندي Bush و همکاران جاي دارند و توسط کروموزومها و يا پلاسميدها کد ميگردند و طيف سوبستراي وسيعي دارند بطوريکه همه آنتي بيوتيک‌هاي بتالاکتام بجز مونوباکتام وآزترونام را هيدروليز مي‌کنند و درشرايط invitro توسط مهارکننده‌هاي بتالاکتاماز مانند سولباکتام، نازوباکتام و کلاولانيک اسيد مهار نمي شوند. آنزيم‌هاي متالوبتالاکتاماز بر اساس ساختمان مولکولي به گروه‌هاي [0]IMP, VIM, SPM, GIM[0] تقسيم مي‌گردند [65] که بر اساس مطالعات مختلف IMP و VIM بيش از بقيه ديده مي‌شود . توليد آنزيم‌هاي متالوبتاکتاماز به روش‌هاي مختلف آزمايشگاهي مانند Etest و ِdoubled disk synergy test و PCR بررسي مي‌گردند [66]. با توجه به مقاومت سودوموناس‌هاي آتروژينورا نسبت به آنتي بيوتيک‌ها و بخصوص ايمي پنم بر آن شديم که الگوي مقاومت دارويي سويه‌هاي سودوموناس آتروژينوراي ايزوله شده از نمونه‌هاي بيماران بستري در بيمارستان را تعيين نموده و توليد متالوبتالاکتاماز در سويه‌هاي مقاوم به ايمي پنم را به روش E Test ارزيابي کنيم.
2-2- اهداف
2-2-1- اهداف اصلي طرح
بررسي ميزان فراواني آنزيم متالوبتالاکتاماز در سويه‌هاي سودوموناس ائروژينوزاي جدا شده از نمونه‌هاي باليني در شهر يزد
2-2-2- اهداف ويژه طرح
1. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa.
2. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa بر حسب نوع نمونه.
3. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa بر حسب بخش.
4. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa بر حسب سن.
5. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa بر حسب جنس.
6. فراواني نسبي مقاومت سويه‌هاي P. aeruginosa به آنتي بيوتيک‌هاي مختلف به روش ديسک ديفيوژن .
2-3- سؤالات و فرضيات
1. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa متفاوت است .
2. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa بر حسب نوع نمونه متفاوت است.
3. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa بر حسب بخش متفاوت است.
4. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa بر حسب سن متفاوت است.
5. فراواني نسبي آنزيم MBL در سويه‌هاي P. aeruginosa بر حسب جنس متفاوت است.
6. فراواني نسبي مقاومت سويه‌هاي P. aeruginosa در آنتي بيوتيک‌هاي مختلف متفاوت است.

2-4- نوع و روش مطالعه
مطالعه از نوع توصيفي – تحليلي بود که به روش مقطعي مي‌باشد که با استفاده از روش سرشماري، تمام نمونه‌ها مشتمل بر P. aeruginosa جمع آوري شده از بيمارستان‌هاي شهيد صدوقي ، شهيد رهنمون و سوانح سوختگي استان يزد مورد ارزيابي قرار گرفتند.
جامعه مورد بررسي و خصوصيات افراد مورد

دیدگاهتان را بنویسید