لحاظ عملکردي هنگامي شروع شد که سفالوسپورينازها از پني سيلينازها متمايز شدند و به چهار گروه عملکردي تقسيم مي شوند. گروه اول: سفالوسپوريناز‌هايي که به خوبي توسط کلاولانيک اسيد مهار نمي شوند و به کلاس مولکولار C تعلق دارند. گروه دوم: شامل پني سيلينازها و سفالوسپوريناز يا هر دو که به طور کلي توسط مهارکننده‌هاي بتالاکتاماز مهار مي شوند و متعلق به کلاس مولکولار D يا A هستند.بتالاکتامازهاي اين گروه (CTX-M,SHV,TEM) همواره در حال افزايش هستند و بر اساس سوبستراي خود به چندين زير گروه تقسيم مي شوند. گروه سوم: متالوبتالاکتاماز بوده و از يون‌هاي روي(Zn)براي تخريب حلقه بتالاکتام استفاده مي کنند. اين آنزيم‌ها قادر به هيدروليز پني سيلين‌ها و سفالوسپورين‌ها بوده و کارباپنم‌ها نيز مهار مي شوند.کارباپنم‌ها توسط زيرگروه 2f نيز مهار مي شوند. اعضاي اين گروه به کلاس مولکولار B تعلق دارند. گروه چهارم: پني سيليناز بوده و توسط کلاولانيک اسيد مهار نمي شوند. اين گروه به هيچ کلاسي تعلق مولکولي تعلق ندارند [16].

جدول 1-2- طبقه بندي انزيم‌هاي بتالاکتاماز [11]
Characteristics
Molecular classification
Functional classification
25-32 kDa Narrow spectrum penicillinases carried by Gram-negative.
Bacteria and inhibited by active site inactivators(such as clavulanic acid].
Example:Klebsiella pneumonia chromosomal beta-lactamase,LEN-1.
molecular Class A
Group2a
22-36 kDa Broad spectrum penicillinses,inhibited by clavulanic acid.
Example:Enterobacter cloacae plasmid pDSO76 beta-lactamase,OHIO-1.
molecular Class A
Group 2b
40kDa Cephalosporinases not inhibited by active site inactivators.
Example:pseudomonas aeruginosa strain PA01 chromosomal AmpC beta-lactamase.
molecular Class C
Group 1
28-29 kDa extended spectrum beta-lactamases(ESBLs) type TEM and SHV,inhibited by active site inactivators.
Example:pseudomonas aeruginosa chromosomal beta-lactamase,PER-1.
molecular Class A
Group2be
24 kDa Broad spectrum beta-lactamases not well inhibited by active site inactivators.
Example:Escherichia coli strain GUER plasmid beta-lactamase,TEM-30.
Molecular Class A
Group 2br
22-34 kDa Carbenicillinase type PSE inhibited by active site inactivators.
Example:Acinetobacter calcoaceticus strain A85-145 beta-lactamase,CARB-5.

Molecular Class A
Group 2c
29-53 kDa Oxacillinases,not well inhibited by active site inactivators.
Example:Salmonella typhmurium strain type 1a beta-lactamase,OXA-2.

Molecular Class D
Group 2d
27-48 kDa Cephalosporinases inhibited by active site inactivators.
Example:Yersinia enterocolitica strain y56 chromosomal beta-lactamase.
Molecular class A
Group 2e
29-30 kDa serine Carbapenemases.
Example:serratia marcescens strain S6 chromosomal beta-lactamase,Sme-1.
Molecular Class A
Group 2f
25-120 kDa,Metallo-carbapenemases metallo-beta-lactamases
Example:Chryseopbacterium (Flavobacterium) indologenes chromosomal beta-lactamase.
Molecular Class B
Group3

آنتي بيوتيکهاي بتالاکتام بهترين گزينه براي درمان بسياري از باکتري‌ها مي باشند، آنها به دليل قدرت سميت پايين براي سلولهاي يوکاريوتي، طيف اثر گسترده و اثر ضد ميکروبي قوي، از پر مصرف ترين گروه آنتي بيوتيکي در دسترس هستند . در بين انواع مقاومتهاي توليد شده بوسيله باکتريها ، انواعي که توانائي توليد آنزيم بتالاکتاماز موثر عليه سفالوسپورين‌هاي نسل سوم به خصوص سفتازيديم، سفپودوکسيم وسفوتاکسيم را دارند از نظر باليني اهميت خاصي دارند به اين گروه باکتريهاي مولد ESBLs (Expanded spectrum of ?- lactamase) گفته مي شود [41]. اولين سويه ESBLs در سال 1983 در آلمان در کلبسيلا‌هاو متعاقب آن در p.aeruginosa ، E.coli و serratia marcescens ساير باسيل‌هاي گرم منفي بدست آمد [42]. باکتريهاي مولد آنزيم ESBL در تمام جهان پراکنده اند و علاوه بر ايجاد عفونت بيمارستاني، براحتي در اجتماع انتشار مي يابند و از مشکلات مهم جهان امروز محسوب ميشوند. فراواني اين باکتري در نقاط مختلف متفاوت است . ژن مسئول مقاومت به سفالوسپورينهاي وسيع الطيف ( ESBLs) عمدتا در پلاسميد قرار داشته و به همين دليل با سرعت بيشتري قابليت انتشاردر بين باکتريها را دارد [43]. از طرفي ممکن است دراين پلاسميدها بطور همزمان، ژن مقاومت به ساير آنتي بيوتيکها (مثل آمينوگليکوزيدها) قرار گرفته و مقاومت همزمان باکتري به آنتي بيوتيکها را ايجاد نمايد که در اين صورت داروهاي مناسب براي درمان اين باکتريها بسيار محدود خواهد شد و اين از دلايل مهم نگراني از گسترش سويه‌هاي ESBL مي‌باشد [44].
1-15- روش تشخيص
بهترين روش براي بررسي ESBLs‌هاي مختلف در گونه‌هاي متفاوت، روش‌هاي مولکولي هستند ولي امکانات آن براي آزمايشگاه‌هاي تشخيص طبي اغلب کشورهاي در حال توسعه ممکن نيست بنابراين روش‌هاي فنوتيپي متفاوتي براي استفاده معمول در آزمايشگاه‌ها جهت بررسي ESBLs پيشنهاد مي شود. روي غربالگري اوليه ( که همان روش ديسک ديفيوژن است) استفاده مي شود. در صورت مثبت بودن روشDDST و کامبينيشن ديسک بعنوان ازمايشات تاييدي استفاده مي‌شود. بعضي از آنها عبارت اند از Double disk synergy test(DDST) و روش ديسک ترکيبي(Combining disk method) [45].
مروري بر مطالعات گذشته
هايده مبين و همکاران در سال 1386در تبريز در رابطه با آنزيم بتالاكتاماز طيف گسترده (ESBL) گروه CTX- M درسويه‌هاي باليني K.pneumoniae جدا شده از بخش مراقبت‌هاي ويژه در بيمارستان‌هاي آموزشي شهر تبريز به اين نتيجه رسيدند که مقاومت سويه‌ها نسبت به سفالوسپورين‌هاي مختلف86 -87%، يوريدوپني سيلين‌ها 89% و کينولون‌ها 26%-23% تعين شد. در مقايسه با روشهاي مختلف7/97- 9/90% از سويه‌ها به عنوان مولد ESBL شناخته شد [46].
فرشته شاه چراغي و همکاران در سال 1386در تهران در رابطه با Extended-Spectrum ?-lactamase (ESBLs) درسويه‌هاي K.pneumoniae جداشده از نمونه‌هاي كلينيكي بيمارستانهاي تهران به اين نتيجه رسيدند که ميزان مقاومت كلبسيلا پنومونيه به كربني سيلين94%، پيپراسيلين55% ، سفوتاكسيم 32%و سفتازيديم 31%بود; هيچ سوش مقاوم به ايمي پنم ديده نشد [47].
الي هروانا(Elly Herwana) و همکاران در سال 2008 در جاکارتاي اندونزي در رابطه با شيوع بتالاکتاماز با طيف گسترش يافته (ESBL) در K.pneumoniae به اين نتيجه رسيدند که از 78 نمونه K.pneumoniae جدا شده از خون بيماران تب دار 13 نمونه در محيط کشت رشد نکردند بنابراين فقط 65 نمونه براي ارزيابي ESBL جدا شدند. از اين 65 نمونه نتايج ارزيابي ESBL نشان داد که 8 (12.3%) بر عليه سفتازيديم,سفکسيم و آزترئونام ESBL توليد مي کردند.در نتايج مشابه يافت شده براي سفترياکسون 7 نمونه(10.8%) ESBL توليد مي کردند [48].
ليلا ناصحي و همکاران در سال 1389 در تهران در رابطه با بتالاکتاماز‌هاي PER, CTX-M, TEM و SHVدر نمونه‌هاي باليني K.pneumoniae جدا شده از تهران به اين نتيجه رسيدند که با تست ديسک ديفيوژن مقاومت به سقتازيديم 7/34% و سفوتاکسيم 5/33% بود.اگر چه همه سوش‌ها به ايمي پنم حساس بودند [49].
رشيد رمضان زاده در سال 1389در سنندج در رابطه با شيوع و توصيف توليد ESBLs در نمونه‌هاي باليني گونه‌هاي کلبسيلا به اين نتيجه رسيدند که از 48 نمونه باليني گونه‌هاي کلبسيلا با ديسک ديفيوژن و PCR ،10(83/20%) نمونه ESBLs توليد کردند. مقاومت به سفتي زوکسيم 90%، سفتراکسون 90%، جنتامايسين 70 %، سيپروفلوکساسين 60% و آمپي سيلين 80% بود [50].
شاه آرکي(SHAH R.K)و همکاران در سال 2010 در نپال در رابطه با مطالعه ي بتالاکتاماز‌هاي با طيف گسترش يافته(ESBLs) که به وسيله سويه‌هاي کلبسيلا در نمونه‌هاي کلينيکي مختلف توليد شده اند به اين نتيجه رسيدند که از ميان 60 نمونه 6(26.66%)گونه کلبسيلا يافت شدند که ESBL توليد مي کردند.ايميپنم به عنوان موثرترين آنتي بيوتيک(46.66%) ياقت شد و در درجه بعد سفوکسيتيم(31.66%) و بعد سفوتاکسيم(30%) موثر بودند [51].
الچراخ-الله(Alaa H. Al-Charrakh) و همکاران در سال 2011در هيلاي عراق در رابطه با پيدايش و تشخيص بتالاکتاماز‌هاي با طيف گسترش يافته(ESBLs) در گونه‌هاي کلبسيلا در هيلا، عراق به اين نتيجه رسيدند که از 88 سوش کلبسيلا پنمونيه که جا شده از محيط‌هاي مختلف و نمونه‌هاي مختلف در هيلاي عراق غربال گري اوليه از نمونه‌هاي مقاوم به بتالاکتام نشان داد که 73.8% (65 سوش) مقاوم به آنتي بيوتيک‌هاي بتالاکتام بودند.4/58 درصد سوش‌ها بتالاکتاماز توليد کردند و 8 نمونه(21%) ESBL توليد کردند [52].
گارگي دانگري-مودي( Gargi Dangre-Mudey) و همکاران در سال 2012در ماهاراشتراي هند در رابطه با مقاومت چند دارويي و توليد بتالاکتاماز با طيف گسترش يافته(ESBL) در گونه‌هاي کلبسيلا جدا شده از موارد سپتي سمي نوزادان به اين نتيجه رسيدند که از ميان 396 نمونه خوني موارد مشکوک به سپتي سمي نوزادان در NICU 100 سوش کلبسيلا جدا شدکه 96% مقاومت چند دارويي داشتند .بيشترين مقاومت به آمپي سيلين مشاهده شد (100%) و بعد سفوروکسيم(86%) و کوتريموکسازول(80%). به وسيله غربالگري 95 % نمونه‌ها ESBL توليد کردند و با تست تاييدي 75 % ESBL توليد کردند، همه نمونه‌هاي توليد کننده ESBL مقاومت چند دارويي داشتند. از ميان نمونه‌هاي توليد کننده ESBL بيشترين مقاومت مشاهده شده با آمپيسيلين(100%) , سفوروکسيم(90.66%) و کوتريموکسازول(86.66%) بود. از ميان توليد کنندگان ESBL ، 96%گونه‌ها حساس به ايميپنم، 33.33% حساس به آميکاسين و 32% حساس به سيپروفلوکساسين بودند [53].
سبحان غفوريان و همکاران در سال 1391 درايلام، تهران و تبريز در رابطه با بروز توليد بتالاکتاماز با طيف گسترش يافته توسط K.pneumoniae در بيماران با عفونت دستگاه ادراري به اين نتيجه رسيدند که از ميان 288 نمونه کلينيکي K.pneumoniae در بيمارستان‌هاي ايلام ، تهران و تبريز به ترتيب 39.4%,50.7% و 45.8 % ESBL توسط کلبسيلا پنمونيه توليد شد [54].
شيلا جلال پور در سال 1391 دراصفهان در رابطه با شيوع گونه‌هاي توليد کننده ESBLs در K.pneumoniae در عفونت‌هاي دستگاه ادراري بيماران بستري و اکتسابي از جامعه به اين نتيجه رسيدند که فراواني K.pneumoniae در نمونه‌هاي بستري 15%، سرپايي 14% و فراواني ESBL در باکتري K.pneumoniae در نمونه‌هاي بستري 64% و سرپايي 22% بود [55].

فصل دوم: مواد و روش‌ها

2-1- بيان مسئله
K.pneumoniae يک باکتري گرم منفي روده اي و عضو خانواده انتروباکترياسه است كه جزيي از ميكروفلور طبيعي بدن انسان را تشكيل مي دهد و حدود يك سوم افراد، ناقل روده اي اين ميكروب هستند . ميزان استقرار اين باكتري در بيماران بستري شده در بيمارستان بيشتر از بيماران سرپايي است. طيف بيماري زايي كلبسيلا معمولاً وسيع بوده شامل باكتريمي، پنوموني و عفونت مجاري ادراري مي‌باشد . در بيمارستان همه گيري شديد بين نوزادان و عفونت‌هاي آندميك در بخش بيماران كليوي رخ مي دهد. پنوموني كلبسيلايي بخش كوچكي از موارد پنوموني را تشكيل مي‌دهد ولي ميزان مرگ و مير ناشي از آن بالا و حدود 90 % است [56].
براي درمان عفونت‌هاي کلبسيلايي از آنتي

دیدگاهتان را بنویسید