. اين امرسبب افزوده شدن ميزان مرگ و مير در بيماران اين بخش مي‌گردد، به طوري كه يك سوم از بيماران بزرگسال بدحال بستري در ICU، هنوز هم، بر اثر بيماري زمينه اي و پاراليز ايمني آنها بر اثر بيماري همراه با عفونت، فوت مي‌شوند [5، 4].
در يك مطالعه روشن شده است كه عفونت بيمارستاني بعد از بيماري‌هاي قلبي عروقي، سرطان‌ها و عفونت‌هاي ناشي از اکتسابي از جامعه ، چهارمين عامل معمول درمرگ و مير مي‌باشد[6]. لذا نقش عفونت‌هاي بيمارستاني در افزايش مورتاليتي، موربيديتي و نيزافزايش هزينه‌هاي بيمارستاني به خوبي روشن شده است[7]. بنابراين درمان مناسب عفونت‌ها از اهميت حياتي برخوردار است . درمان مناسب شامل شروع درمان ضد ميكروبي در مراحل اوليه عفونت، استفاده از عوامل ضد ميكروبي صحيح، استفاده از مناسب ترين دارو و استفاده از دارو در يك دوره زماني مناسب مي‌باشد. بكار گرفتن استراتژي‌هاي كنترل عفونت، همراه با مصرف مناسب داروها، جهت پيشگيري از عفونت، ضرورت دارد و مراقبت‌هاي ميكروبيولوژيك، توسعه مقاومت ضد ميكروبي را محدود خواهد كرد[8].
مراقبت، تحقيق و كنترل عفونت‌ها، تاحد بسيار زيادي برپايه آزمايشگاه‌هاي ميكروب شناسي باليني مي‌باشد به طوري كه در سال‌هاي اخير، آزمايشگاه‌ها، ابزارهاي جديدي رارونق داده اند كه نقش آن‌ها را در حمايت و راهنمايي كنترل عفونت بسط داده است. توانايي‌هاي تشخيصي برپايه روش‌هاي معمول ميكروسكوپي وكشت با تكنولوژي‌هاي جديد تكميل شده است . كه اغلب اين تكنولوژي‌ها ازبيولوژي مولكولي نشات گرفته اند. روش‌هاي اختصاصي سريع و بسيار حساس، اجازه مي‌دهد كه ترادف DNA يا RNA ويروسي يا ميكروبي تعيين هويت و شناسايي شوند[9].
عفونت بيمارستاني عمدتاً بوسيله باكتري‌هاي كومنسال نظير Escherichia coli و staphylococcus aureus ايجاد مي‌شوند . اتيولوژي اين عفونت‌ها، بر اساس ناحيه عفونت، سن بيمار، عوامل زمينه اي بيمار و تماس بيمار با ابزارپزشكي و مواد ضد ميكروبي مختلف، متفاوت خواهد بود . طيف پاتوژن‌هاي بيمارستاني در دهه گذشته تغييريافته است . كوكسي گرم مثبت مثل staphylococcus.ssp وآنتروكوك‌ها به تدريج مغلوب باكتري‌هاي گرم منفي شده اند و پاتوژن‌هاي قارچي، بخصوص در جمعيت بيماران ضعيف از نظر ايمني، اهميت بيشتري راكسب كرده اند[11،10]. محل معمولي کلونيزاسيون K.pneumoniae در انسان سالم دستگاه معدي- روده اي، چشم، دستگاه تنفسي و دستگاه ادراري تناسلي است. K.pneumoniaeبه عنوان يک ميکروارگانيسم ساپروفيت در نازو فارنکس و مجراي گوارشي وجود دارد. ميزان آن در نمونه‌هاي مدفوع 5 تا 38 درصد و در نازوفارنکس 1 تا 6 درصد مي باشد. از آنجايي که بر روي پوست انسان شرايط مناسبي براي رشد باکتري‌هاي گرم منفي وجود ندارد، کلبسيلا به ندرت در آن ناحيه مشاهده شده و به عنوان فلور موقتي در نظر گرفته ميشود. کلبسيلاها جزء باسيل‌هاي روده اي به حساب مي آيند به طور کلي هنگامي که اين باکتري‌ها در روده به سر مي برند زندگي همسفره دارند. از اين رو ساکن شدن آنها در اين محل، مخزنن يا منبعي براي آلودگي و توليد بيماري در ساير نقاط از جمله ريه‌ها و مجراي ادراري محسوب ميشود [11، 10]. ميزان استقرار اين باكتري در بيماران بستري شده در بيمارستان بيشتر از بيماران سرپايي است. طيف بيماري زايي كلبسيلا معمولاً وسيع بوده شامل باكتريمي، پنوموني و عفونت مجاري ادراري مي‌باشد. در بيمارستان همه گيري شديد بين نوزادان و عفونت‌هاي آندميك در بخش بيماران كليوي رخ مي دهد. پنوموني كلبسيلايي بخش كوچكي از موارد پنوموني را تشكيل مي‌دهد ولي ميزان مرگ و مير ناشي از آن بالا و حدود 90 % است[12]. درايالات متحده، عفونت‌هاي بيمارستاني هم از نظر اقتصادي و هم از نظر پيامدهاي نا مطلوب در بيمار براي سيستم‌هاي مراقبت از سلامتي مشكلاتي را تحميل كرده است . بر اساس گزارش‌هاي مركز كنترل و پيشگيري از بيماري‌ها(CDC)for Disease Control, Centers تخمين مي‌زنند كه تقريباً دو ميليون بيمار، سالانه دچار يك نوع عفونت بيمارستاني مي‌گردند و بر اثر مستقيم و غير مستقيم عفونت تقريبا 88000 مورد مرگ اتفاق مي‌افتد .عفونت‌هاي بيمارستاني، غالباً به افزايش طول دوره اقامت در بيمارستان منجرشده و در نتيجه افزايش در هزينه‌هاي بيمارستاني(در حدود 4.5 ميليون دلار در سال) را به همراه دارد[13].عنوان ييکروارگانيسم سانکس و مجراي
1-7- تشخيص آزمايشگاهي کلبسيلا پنمونيه
کلبسيلا باکتري گرم منفي ميله اي شکل، غير متحرک و داراي کپسول پلي ساکاريدي است که اين کپسول تمام سطح سلول را مي پوشاند. در صورت کشت در محيط مک کانکي آگارکلني‌هاي برجسته و موکوئيدي صورتي رنگ توليد مي کنند که در هنگام برداشتن با آنس، کشيده مي شوند[1].
1-8- درمان و پيشگيري کلبسيلا پنمونيه
درمان آنتي بيوتيکي براي عفونت‌هاي ناشي از انتروباکترياسه بايد براساس انجام آزمايشات حساسيت در آزمايشگاه و تظاهرات کلينيکي انجام شود. در بين گونه‌هاي خانواده انترو باکترياسه، E.coli و Proteous mirabilis به بسياري از آنتي بيوتيک‌ها حساس هستند. ديگر باکتري‌ها مي توانند بسيار مقاوم باشند. درمان آنتي بيوتيکي براي بعضي از عفونت‌ها مانند گاسترو انتريت سالمونلايي و E.coli پيشنهاد نمي شود زيرا به جاي درمان فقط باعث رفع علايم باليني مي شود و حاملين مزمني که باکتري را از راه مدفوع دفع مي کنند ايجاد ميکند. جلوگيري از عفونت‌هاي ناشي از انترو باکترياسه مشکل است زيرا اين ارگانيسم‌ها قسمت بزرگي از جمعيت ميکروبي درون زاد مي باشند. بعضي از فاکتورهاي خطري که مي توانند باعث ايجاد مقاومت در انتروباکترياسه‌ها شود عبارتند از: استفاده آزاد ازآنتي بيوتيک‌هايي که براي باکتري‌هاي مقاوم مي تواند انتخابي باشد، انجام روش‌هايي که به سد‌هاي مخاطي آسيب برساند بدون پيشگيري آنتي بيوتيکي و استفاده از کاتترهاي ادراري.
بطور کلي بايد درمان اعضا خانواده انتروباکترياسه‌ها طبق انديکاسيون و استفاده از آنتي بيوتيک‌هاي مناسب انجام شود تا از ايجاد مقاومت دارويي که به طور شايع در اين گروه اتفاق مي افتد جلوگيري شود.
به طور کلي درمان اختصاصي واحدي براي آنها وجود ندارد اما سولفوناميدها، آمپي سيلين، سفالوسپورين و آمينوگليکوزيدها به طور مشخص اثرات ضد ميکروبي بر روي انتروباکترياسه‌ها دارند البته اکثر گونه‌هاي K.pneumoniae به آمپي سيلين و کاربني سيلين مقاوم اند[1]. براي درمان عفونت‌هاي کلبسيلايي از آنتي بيوتيک‌هاي بتالاکتام بخصوص سفالوسپورين‌ها استفاده مي شود که در سال‌هاي اخير مقاومت کلبسيلا نسبت به بتالاکتام‌ها افزايش چشمگيري داشته است[14].
1-9- طبقه بندي آنتي بيوتيک‌ها
آنتي بيوتيك‌ها را بر اساس مكانيسم عمل، ساختار شيميايي و عملكرد فعاليت ضد ميكروبي به چند گروه تقسيم مي‌كنند.
1. آنتي بيوتيك‌هاي باكتريسيدال كه باعث از بين رفتن ارگانيسم هدف مي‌شوند مانند آنتي بيوتيك‌هاي بتالاكتام، آمينوگليكوزيد‌ها و فلوروكوئينولون‌ها.
2. آنتي بيوتيك‌هاي باكتريو استاتيك كه به طور موقت ممانعت از رشد ارگانيسم هدف مي‌كنند. اين اثر برگشت پذير مي‌باشد . اين يك فرصت براي سيستم دفاعي ميزبان ايجاد مي‌كند كه در نهايت باعث نابودي آنها مي‌شود . آنتي بيوتيك‌هاي تتراسايكلين، كليندامايسين، كلرامفنيكل و سولفاناميدها در اين گروه قرار دارند[15].
1-10- آنتي بيوتيکهاي-? لاکتام
تركيب اصلي ساختمان ديواره سلولي باكتري‌ها لايه پپتيدوگليكان است. اساس اين ساختمان زنجيره‌هاي تا 65 دي ساكاريد متشكل از واحد‌هاي يك در ميان _Nاستيل گلوكز آمين و _Nاستيل موراميك اسيد است . اين زنجيره‌ها سپس پل‌هاي پپتيدي به صورت عرضي متصل شده و در اثر اين اتصال شبكه اي سخت اطراف باكتري به وجود مي‌آيد . ساخته شدن اين پل‌ها پنتاپپتيدي و پنتاگلايسين به وسيله آنزيم‌هايي مانند ترانس پپتيداز، ترانس گليكوزيلاز و كربوكسي پپتيداز صورت مي‌گيرد . اين آنزيم‌هاي تنظيم كننده پروتئين‌هاي متصل شونده به پني سيلين (PBPs) ناميده مي‌شود چرا كه قادر به اتصال به آنتي بيوتيك‌هاي بتالاكتام هستند . هنگامي كه باكتري در حال رشد در معرض اين آنتي بيوتيك‌ها قرار مي‌گيرد.
آنتي بيوتيك به PBPs موجود در غشاي سيتوپلاسمي باكتري متصل شده و با مهار سنتز لايه پپتيدوگليكان سبب آزادي آنزيم‌هاي اتوليتيك مي‌گردد و با تجزيه پيش سازهاي ديواره سلولي باكتري از بين مي‌رود[16].
اغلب آنتي بيوتيك‌هاي موثر بر ديواره سلولي باكتري‌ها در دسته اي به نام آنتي بيوتيك‌هاي بتالاكتام قرار مي‌گيرد . تمامي آنتي بيوتيك‌هاي گروه بتالاكتام يك حلقه چهارضلعي منحصر به فرد دارند . اين دسته شامل پني سيلين‌ها، سفالوسپورين‌ها و ساير آنتي بيوتيك‌هاي بتالاكتام مي‌باشند[16].
1-11- پني سيلين‌ها
آنتي بيوتيك‌هاي خانواده پني سيلين تركيباتي با تاثير زياد و با سميت اندك هستند . تركيب اصلي آنها نوعي اسيد آلي داراي حلقه بتالاكتام تهيه شده از كشت پني سلينيوم گريژينوم است . در طي مرحله رشد كپك و در پروسه تخمير مقادير زيادي ا ز واسطه‌هاي كليدي مانند 6-آمينو پني سيلانيك اسيد (حلقه بتالاكتام تركيب شده با حلقه تيازوليدين) توليد مي‌شود . ايجاد تركيبات جايگزين در ساختمان اصلي پني سيلين باعث ايجاد تركيباتي با مقاومت نسبت به اسيد معده و افزايش جذب از طريق دستگاه گوارش و نيز مقاومت نسبت به اثرات مخرب آنزيم بتالاكتاماز (پني سيليناز) و يا ايجاد طيف وسيع فعاليت كه شامل باكتري‌هاي گرم منفي مي‌شود خواهد شد.
پني سيلين G به طور كامل جذب مي‌شود چرا كه به وسيله اسيد معده غير فعال مي‌شود. به همين علت پني سيلين G داروي درون رگي و تزريقي براي درمان عفونت‌هاي ايحاد شده به وسيله تعداد محدودي از ارگانيسم‌هاي حساس مي‌باشد. پني سيلين V نسبت به اسيد معده مقاوم بوده و به عنوان داروي خوراكي جهت درمان استفاده مي‌شود . پني سيلين مقاوم پني سيليناز نظير متي سيلين و اگزاسيلين براي درمان عفونت‌هاي ناشي از استافيلوكوك‌هاي حساس به كار مي‌رود . آمپي سيلين اولين پني سيلين وسيع الطيف بوده كه عليه بسياري از باسيل‌هاي گرم منفي خصوصا Haemophilus و Proteus و E.coli موثر بوده است . همچنين پني سيلين‌ها ديگري (كار بني سيلين ، تيكارسيلين ، پي پراسيلين) عليه طيف وسيعي از باكتري‌هاي گرم منفي شامل Enterobacter ، Klebsiella و سويه‌هاي Pseudomonas موثر است.
دسته جديدي از پني سيلين‌ها در اثر تركيب، بازدارنده‌هاي بتالاكتاماز توليد شده است. اين ممانعت كننده‌هاي بتالاكتاماز) مانند كلاونيك اسيد ، سولباكتام ، تازوباكتام ( به طور نسبي به وسيله خودشان غير فعال مي‌شوند . اما هنگامي كه با پني سيلين‌ها (آمپي سيلين ، آموكسي سيلين، تيكارسيلين و پي پراسيلين) تركيب مي‌گردد . در درمان عفونت‌هاي ناشي از باكتري‌هاي توليد كننده بتالاكتاماز توليد مي‌شوند . اين ممانعت كننده‌ها به طور غير قابل برگشت به بتالاكتاماز باكتريايي متصل شده و آنها را غير فعال مي‌كنند (البته همه آنها به اين ممانعت كننده‌ها متصل نمي شوند ( پس از اين اتصال تركيب دارويي منجر به تخريب ديواره سلولي باكتري مي‌شود[17].
1-12- سفالوسپورين‌ها و سفامايسين‌ها
سفالوسپورين‌ها آنتي بيوتيك‌هاي بتالاكتام هستند. كه از 7-آمينوسفالوسپورانيك اسيد )حلقه بتالاكتام تركيب شده با حلقه دي هيدرو تيازين) از قارچ سفالوسپوريوم به دست آمده اند . سفامايسين شبيه سفالوسپورين‌ها بوده به استثناي اينكه آن‌ها داراي يك اكسيژن در مكان سولفور درحلقه دي هيدرو تيازين بوده و نسبت به هيدروليز توسط بتالاكتاماز پايداري بيشتري دارند .

دیدگاهتان را بنویسید